轉載。張勁長

他叫 Tony Gower-Jones。他曾在殼牌工作 27 年，既做過化工，也做過油氣；后來在英國鐵路、能源企業擔任高管；如今是 Tripod 基金會董事會成員。2025 年 12 月，他在德國亞琛過程安全會議上，系統回顧了整個行業幾十年來“從事故中學習”的演進過程，以及我們仍然沒有學會的那些東西。

這場演講，沒有新名詞轟炸，也沒有空洞口號，所有內容都來自真實事故和真實教訓。

一、行業并不是原地踏步，我們已經走了很遠

如果把時間撥回到上世紀七八十年代，工業事故的密度令人震驚。短短十幾年間，全球先后經歷了弗利克斯堡、塞維索、博帕爾、挑戰者號、切爾諾貝利、派珀·阿爾法等一系列世界級災難性事故。平均不到兩年，就會發生一起重大事故。

Tony 直言不諱地說：那個時代的工業，本質上是不安全的。但也正是這些事故，逼著行業開始真正反思“安全到底該怎么做”。

二、20 世紀 80 年代，真正的轉折點出現了

在一連串慘痛教訓之后，行業逐漸意識到，僅靠規章制度和個人經驗是遠遠不夠的。于是，一整套今天我們已經非常熟悉的概念開始出現：1、安全管理體系，2、安全案例，3、風險導向、而非純規則導向的管理方式。

核心只有三個問題：會出什么問題？我們靠什么控制？如何確保這些控制始終有效？這是一次根本性的變化，安全，開始從“照章辦事”，走向“系統思考”。

三、早期的安全案例，并沒有真正被“用起來”

Tony 也非常坦率地指出，最早一代安全案例本身存在明顯問題：1、分析極其詳細，卻異常復雜；2、專業術語密集；3、以文字為主，缺乏直觀表達；4、很多現場人員根本看不懂。在不少工廠里，這些厚厚的文件甚至只是被拿來頂住防火門。文件是有了，但安全并沒有因此自動發生。

四、一個關鍵共識：問題不在“人不行”

真正改變行業安全理念的，是殼牌在 20 世紀 80 年代末、90 年代初的一系列研究。這些研究得出了幾個非常重要、也非常“反直覺”的結論：

1、大多數員工都是好人；

2、如果他們出錯，往往是環境促成的；

3、事故前置條件，早在屏障失效之前就已經存在；

4、事故不是瞬間發生的，而是一步步累積的結果；

正是在這樣的認識下，蝴蝶結模型 和 Tripod 屏障模型逐漸成形。事故不再被簡單理解為“某個人犯了錯”，而是一個完整的因果鏈條：危險 → 屏障 → 失效 → 事件 → 后果

五、到了 90 年代中期，問題反而變得更尖銳

到 90 年代中期，油氣行業已經做到了很多事情，風險是清楚的，控制措施是明確的，安全案例已經寫完，該做什么，文件里也都寫得很清楚。但嚴重事故和死亡事故，仍然在發生。

Tony 拋出了一個當時并不討喜的問題：也許，工程師并不是什么都懂。真正的挑戰，已經不在技術，而在于如何創造一個環境，讓人“下意識地做正確的事”。

六、安全開始走向“人”和“文化”

1996 年到 2004 年，殼牌與合作伙伴開發了后來廣泛傳播的Hearts and Minds（心與行）工具包。這個工具包背后的理念非常清晰：1、事故成因是多因素疊加的；2、沒有一種方法能解決所有問題；3、不同問題，需要不同干預；4、干預必須基于扎實研究；5、普通管理者也能使用；6、能在不同文化背景下落地。

從這一階段開始，安全真正進入了行為、文化和管理環境的層面。

七、生命守護規則：把注意力放在最關鍵的屏障上

2005到2010 年，殼牌系統回顧了近 20 年的致命事故，并用 Tripod 方法進行分析。結論非常明確：1、約8個核心屏障，涉及了40% 的致命事故；2、擴展到18個屏障，可覆蓋約 75%；3、由此形成了后來的生命守護規則（Life-Saving Rules）。

結果同樣清晰：殼牌的致命事故下降了約 70%；行業數據顯示，如果這些規則被完全有效執行，全球 70% 以上的致命事故是可以避免的。

八、事故調查在進化，但管理層關注的仍是“結果”

2014 年之后，事故學習方法持續演進，從事故學習指南到調查洞察指南，以及Tripod 事故分析法。調查開始更多關注于：“設想中的工作”與“真實發生的工作”，組織因素如何影響個人行為，重復違規背后的系統原因。

但 Tony 提出了一個非?，F實的問題：為什么我們的高層會議，依然只在討論傷害率？

九、傷害率，并不等于安全水平

Tony 用大量實例說明：1、在工時巨大的系統中，傷害率本身具有很強的隨機性；2、同一套數據，刷新一次就可能得到不同結論；3、管理層往往只關注“數字是否好看”。

他引用了早在上世紀就被提出的警告：被衡量的東西，才會被管理---即便這種衡量本身毫無意義，甚至會傷害組織的真正目標。

十、真正值得討論的，是屏障是否可靠

Tony 給出的方向非常明確。真正有價值的安全對話，不應圍繞排名和傷害率以及對外指標，而應聚焦于：關鍵屏障是否可靠；安全關鍵活動是否真正完成；管理層行為是否支持安全；組織決策是否在制造風險前置條件---“我們在做管理決策的時候，是不是在不知不覺中，把現場一步步推向更容易出事的狀態？”

安全不是一個數字，而是一種持續對話的能力---安全不取決于報表有多好看，而取決于一個組織，能不能長期、真實、反復地討論風險，并據此不斷調整自己的做法。

十一、留給整個行業的挑戰：改變高層的安全對話方式

在演講最后，Tony 向行業提出了一個直接而嚴肅的挑戰：

1、董事會上的安全討論，應該是什么樣？

2、CEO、CFO 面對投資人時，應該如何談安全？

3、股東大會上的安全信息，是否真實反映風險？

如果我們真的理解事故的因果鏈，就應該用它來設計新的指標，引導更好的對話，而不是粉飾結果。

寫在最后

Tony 并沒有否定行業過去幾十年的努力。恰恰相反，他明確強調：我們在人員安全和過程安全上，都取得了巨大的進步，這是幾代安全從業者共同努力的成果，這些成就，值得被認真肯定。

但如果我們停留在“成績單”，而不繼續改進學習方式和對話方式。事故一定會以新的形式重新出現。

在 2025 年的最后一天，也許最重要的不是總結“做了多少”，而是認真問一句：我們，真的學會從事故中學習了嗎？