(一)事故概況

　　2001年9月22日10時10分，烏海市某醫院l臺武漢市江岸醫療設備廠生產的YXQ?WF22?750×1050型臥式方形蒸汽消毒柜，蒸汽壓力逐漸升至0.12MPa，溫度122C，突然發生爆炸，柜門飛出撞到2m外的墻上，操作間的門窗炸毀。直接經濟損失約8萬元，間接經濟損失約13萬元。操作人員重傷。

　　(二)事故原因分析

　　1. 柜門上未補裝快開門聯鎖保護裝置。

　　2. 柜門鎖緊裝置的軸經過焊接修理有未焊透現象。焊接時焊縫未開坡口，施焊人員是否有鍋爐壓力容器焊接賢質不清楚，焊后也未檢驗。

　　3. 操作人員未經培訓，對此類壓力容器的性能、操作規范要求和緊急事故處理措施，不知不會。

　　(三)預防同類事故的措施

　　1. 快開門結構壓力容器應安裝聯鎖保護裝置。

　　2. 杜絕無證修理。

　　3. 操作人員經培訓，合格后持證上崗操作。