一、事件經過：

2014年11月20日19時30分，大顆粒斗提機跑偏嚴重，大顆粒被迫打循環。21時斗提機檢修結束，大顆粒開始投料生產。21時30分在加量過程中，因蒸發真空度偏低，需要用氨水沖洗蒸發冷凝器氣相側。總控操作工通知巡檢工沖洗蒸發冷凝器，巡檢工誤認為是對蒸發冷凝器的循環水側進行反沖洗。在開始反沖洗蒸發冷凝器前，巡檢工用對講機與主控確認反沖蒸發冷凝器，總控操作工未聽清楚也未再次認真確認指令正確，回答“是”，巡檢工反沖洗后蒸發瞬間破真空，造成大顆粒打循環，22時蒸發調整好后造粒重新投料開車。

二、原因分析：

1、總控操作工未聽清楚就進行指令確認，造成巡檢工誤操作。

2、總控操作工指令下達模糊不清楚，造成巡檢工誤解。

三、防范措施：

1、正常生產時，蒸發冷凝器禁止反沖洗操作，在蒸發冷凝器循環水上、回水閥掛禁動牌，防止今后再次發生誤操作。

2、對本次事件加強教育培訓，從中吸取教訓，認識到三確認的重要性。