【事故經過】2005年5月17日下午約12點50分左右，某公司中央控制室（DCS）氨檢測儀發出高濃度報警，發現氨冷凍區域發生氨泄漏，經各有關方面協同作戰，事故在很短時間內得以處置。約13:10左右，氨泄漏完全停止，環境基本恢復正常。

　　【事故原因】氨再冷器的管程正常工作壓力為1.39MPa左右，當日氨再冷器工作壓力為1.29MPa，設備操作正常。氨再冷器設有兩組安全閥，正常時一用一備，安全閥工藝設定起跳壓力應為1.96MPa，但承辦人在向特檢院報檢時，誤將氨再冷器（TT-3208）填成低溫緩沖槽（MS-3213），并按MS-3213安全閥的起跳參數1.27MPa作為TT-3208整定壓力校驗，致使TT-3208操作壓力達1.29Mpa時，安全閥起跳，而引起氨泄漏。這是一起因特種設備設施安全操作規程未嚴格執行導致的責任事故。

　　【事故教訓】企業設備報檢人員安全責任心不強，沒有認真核對安全附件與設備的編號，此外，企業在安全監管方面存在缺失和疏漏。