1991年8月21日，某集團公司化肥廠一造氣車間年度大檢修期間，系統停車，氮氣置換合格。工段長安排人拆管道上的人孔堵板。分析人員按要求用長約lm的玻璃管實際取樣，分析合格后，當班值班長在進罐證上簽字，交給監護人。施工人員在沒有得到允許，也沒有共同檢查確認安全措施是否落實的情況下，進入人孔開始施工作業。工藝師發現管道人孔處有人作業，感覺不妥，讓分析工在管道另一個地方取樣分析，結果氧含量不合格，馬上命令停止作業。在外部的2名工作人員在沒有采取任何安全措施的情況下先后進人管道內救人，造成窒息，其中一人經搶救恢復正常，另一人和進罐作業人員因氮氣窒息時間較長而死亡。