1986年7月12日，蘭州煉油廠酮苯脫蠟車間3^#氨冷凍機(jī)開車時(shí)，由于液氨進(jìn)入缸體使二段缸夾套打碎。爆裂碎片擊傷在場(chǎng)協(xié)助開車的電工左臀部，當(dāng)即摔倒在地，因大量氨逸出，使其窒息死亡。

事故原因

（1）3號(hào)氨壓機(jī)在工藝上利用了部分舊設(shè)備工藝管線，走向不合理。如二段出口進(jìn)高壓油分離器的管線進(jìn)口位置過低。

（2）氨壓饑操作員技術(shù)素質(zhì)低，對(duì)異常情況下的判斷能力和應(yīng)變能力差，因此釀成事故。