2020年4月， 華北某項目一員工應業主要求上采油樹頂緊固螺絲，作業前按要求申請了作業許可，準備了JSA。員工攀爬采油樹時沒有將身上的安全帶尾繩系掛在采油樹上，在攀爬采油樹的過程中員工手抓的一個手輪因松動脫落，員工身體失去平衡并從采油樹上墜落，墜落過程中又與地面上擺放的設備相撞，造成員工胸部2根肋骨骨折。

直接原因：

    1、采油樹上脫落的手輪沒有上護帽

    2、員工作業時有穿安全帶但未將安全帶系掛在采油樹上。

間接原因：

     1.   JSA中已明確要穿安全帶做好防墜落措施，但在作業中卻沒有系掛好安全帶。

     2.  現場作業監管松懈，監護員工沒有發現并更正員工沒有掛好安全帶的行為。

     3.  作業前沒有認真勘察作業環境及設施，沒有發現采油樹頂部的手輪護帽沒上處于松動狀態。