某化肥廠合成車間4名女工在清掃完衛生后，到冷凍崗位室外曬太陽,其中一名分析工雙腳踩氨油分離器進液管上上下下跳動玩耍,不慎將進液閥門連接絲扣踩斷,致使大量氨氣從斷管處外泄,4人中除一人逃離外,其余三人中毒身亡

事故原因分析：

1．管接頭選材不符合設計要求，以鑄鐵件代替鋼件。

2．該管道原設計離地面高度1.9米，但經過幾次維護，改建后離地只有260毫米，且用磚作支撐，但后來磚被人撤去,使該管道懸空。

3．女工踩管線上上下下跳動，違反有關安全規定和勞動紀律。

4．冷凍崗位室外西側的安全通道堆放大量雜物，把通道堵死，致使女工逃生受阻而中毒死亡。